[1] ACUFENI (TINNITUS)

Cosa sono e come si trattano.

 

A cura del Prof. Angelo Gandolfi,Docente di neurochirurgia, Neurologia dei nervi Cranici*, Chirurgia Otoneurologica*, Università di Parma e Roma, Campus Bio-Medico* 

 

Definizione del sintomo

 

L’acufene (tinnitus) costituisce una sensazione sonora interna all’orecchio, talora percepita al vertice del capo, senza una corrispettiva stimolazione sonora esterna. Il paziente descrive la natura del proprio acufene come: rumore del mare; fischio acuto; sibilo; rumore di macchinari; suoni multipli,uniti o separati; suoni semplici o complessi ed altro. Si tratta quindi di percezioni sonore in assenza di stimolazioni fisiologiche dei recettori della coclea (orecchio interno).Gli acufeni possono essere provocati dalla stimolazione abnorme di un punto qualunque della via acustica, inclusa la corteccia cerebrale. Gli acufeni  sono solitamente udibili solo alla persona che li riferisce e si definiscono ‘acufeni soggettivi’ od ‘essenziali’. Gli‘acufeni ‘oggettivi’ o ‘sintomatici’ sono udibili anche dal medico esaminatore e sono per lo più dovuti a cause vascolari (es. aterosclerosi dell’arteria carotide interna al collo, bulbo giugulare in posizione ‘alta’) o a contrazioni di piccoli muscoli dell’orecchio medio (ad esempio: contrazione ritmica del muscolo stapedio o  mioclono del palato).

L’acufene può essere continuo o discontinuo, di tipo vibratorio o non-vibratorio.

Solitamente gli acufeni soggettivi non sono accompagnati da ipoacusia, cioè da calo dell’udito, né da vertigine o altre evidenti anomalie audio-vestibolari.

 

Diagnosi

L’acufene è, per lo più, un sintomo soggettivo. Anche in questo caso, tuttavia, la sua definizione diagnostica deve avvalersi di metodi il più possibile oggettivi. In questo senso, la ‘misura’ dell’acufene  prevede la determinazione della sua frequenza(pitch) e della sua intensità (frequency match e loudness balance techniques). Altri elementi da valutare in sede diagnostica sono la mascherabilità dell’acufene,la possibilità cioè di inibirlo con una fonte sonora esterna  e la presenza o meno di inibizione residua (assenza dell’acufene dopo il suo mascheramento). Il ‘tinnitus audiometer’, cioè l’audiometro per lo studio dell’acufene, fornisce all’esaminatore un quadro di simulazione dell’acufene (acufenometria).

Un metodo moderno per lo studio del tinnitus è dato dalla valutazione delle otoemissioni acustiche (OEA), nelle loro numerose varianti (specie le otoemissioni spontanee SOAE e quelle da stimolazione con due frequenze ,dette distortion products otoacoustic emissions DPOAE). Le otoemissini rappresentano il suono spontaneamente emesso dall’orecchio verso l’esterno, registrabile con appositi microfoni a livello de condotto uditivo esterno. Le alterazioni riscontrate nella registrazione delle otoemissioni acustiche in soggetti con acufene (senza o con perdita uditiva associata), rispetto a soggetti non acufenici, possono  stabilirne le caratteristiche audiologiche e, talora, il luogo di insorgenza.

 

Terapia

La maggior parte dei pazienti avverte l’acufene solo in determinati momenti della giornata, quando vi è silenzio ambientale, es.dopo il sonno notturno, oppure in condizioni di stress fisico- psichico. Questi stessi pazienti, qualora il rumore esterno serva di mascheramento, cioè di copertura al rumore interno rappresentato dall’acufene, possono avvalersi di appositi ‘mascheratori’, apparecchi acustici che hanno la funzione di assopire, per effetto di inibizione, il ‘rumore’ interno. I pazienti con acufeni e perdita uditiva utilizzano invece protesi acustiche, con l’intento di potenziare le frequenze colpite, ricostituendo una funzione uditiva con effetto mascherante. Il trattamento con ‘mascheratori’ può essere coadiuvato dall’utilizzo dei farmaci. L’acufene infatti può avvalersi di una terapia multimodale, che prevede tecniche di natura psicologica. La reattività psicologica del paziente può indurlo a considerare insopportabile (annoying tinnitus) o addirittura invalidante il proprio disturbo.

Le terapie  ‘psicodinamiche’ sono, per esempio, costituite dalla TRT (tinnitus retraining therapy), la psicoterapia breve e di counselling (terpai cognitiva), il bio-feedback ed altre ancora, tutte volte ad abituare il paziente al proprio disturbo, a far sì che assuma comportamenti di ‘evitamento’ non appena si affaccia la componente emotiva del disturbo stesso: Queste terapie riprogrammano la reazione psichica del soggetto sino ad una ‘non curanza’ del tinnitus. Si tratta di terapie comportamentali, per cui il paziente è condizionato a ‘non pensare’ più al proprio acufene.

Tra le forme meglio trattabili di acufene vi sono quelli di origine vascolare e da contrazione muscolare (ad es.dello stapedio, del velo palatino), che si affrontano cercando di risolvere la causa prima,cioè la loro etiologia. Si tratta degli acufeni oggettivi. Anche gli acufeni da patologia del condotto uditivo esterno e da patologia (acuta, subacuta, cronica) dell’orecchio medio vengono affrontati con largo margine di successo. Notevoli possibilità di successo si hanno negli acufeni con origine nella coclea,accompagnati da ipoacusia, utilizzando terapie multimodali (di mascheramento,di potenziamento uditivo con protesi, utilizzo di farmaci, approccio psicodinamico). Recentemente è stata proposta la stimolazione elettrica della coclea e l’uso di impianti cocleari (in sordi bilaterali con acufeni), quali ulteriori rimedi per l’inibizione del sintomo.

Vi sono poi gli acufeni neurali, di origine ‘centrale’ (via uditiva del tronco, lemnisco laterale e corteccia cerebrale) o che si sono centralizzati nel corso degli anni, originandosi nella periferia. Anche questi richiedono un approccio multidisciplinare e multivariato.Tra essi, tuttavia, l’acufene che origina dal nervo acustico può invece essere affrontato con nuove tecniche microchirurgiche che andremo ad esporre, stante la disponibilità già in essere di una vasta letteratura ed  esperienza in questo campo.

Prima di ciò, esporremo alcuni cenni di terapia medica farmacologia.

I farmaci utilizzati nella cura medicamentosa del tinnitus, sono costituiti da prodotti vasoattivi e vasodilatatori del microcircolo dell’orecchio interno, da polivitaminici, metalli e  farmaci neurotrofici, dagli anestetici locali somministrati per via generale (l’esempio più noto è costituito dalla Lidocaina endovenosa o instillata direttamente nella cavità dell’orecchio medio e ad antiepilettici di recente introduzione.

La ‘prima’ classe di farmaci (vasoattivi, vitaminici, metalli, neurotrofici) viene utilizzata per ‘rifornire’ nel modo migliore la circolazione e l’ossigenazione dell’orecchio interno e per il rifornimento di molecole attive nella ricostituzione della permeabilità di membrana. Una ‘seconda’ classe di farmaci è costituita da antidepressivi e  benzodiazepinici, che agiscono sul versante neuropsichico del paziente,il più delle volte depresso e facilmente preda di episodi ansiosi, se non di vero e proprio panico ed insonnia. Una ‘terza’ classe di farmaci comprende sostanze capaci di inibire la conducibilità delle fibre nervose da un lato e di inibire l’eccitabilità delle membrane dei neuroni dall’altro.

La terza classe di farmaci va riservata, specie nell’ambito dei derivati della lidocaina da assumersi per os e similari (es. farmaci antiaritmici cardiaci derivati della lidocaina con effetto sull’acufene, es. Tocainide UCL), solo quando le classi precedenti siano state provate per un sufficiente lasso di tempo e  si ritenga di agire più direttamente a livello di ‘conducibilità ‘ delle fibre nervose.

In questa terza classe di farmaci vi sono appunto gli ‘antiepilettici’, molecole attive per la cura dell’epilessia, ma che, per il loro effetto di ‘sedare’ ed ‘attutire’ l’eccitabilità di membrana dei neuroni, riescono ad esercitare la stessa azione anche sulle cellule nervose uditive. Nell’ambito della terapia medica dell’acufene sono state proposte vari medicamenti omeopatici,estratti di erbe testati clinicamente, vitamine antiossidanti e vari metalli.

 

Nuove tecniche di micro-chirurgia degli ‘acufeni del nervo’

Interventi


a)Decompressione microvascolare del nervo cocleare

b)Neurotomia  (completa) del nervo Cocleare

c)Neurotomia parcellare del nervo Cocleare 
 

Alcune forme di acufene possono risentire di un trattamento con la  ‘microchirurgia’. L’esempio più illustrativo è dato dal rilievo di un abnorme  contatto (conflitto) tra un vaso arterioso e/o venoso ed il nervo cocleare. L’effetto è quello di una ‘compressione vascolare’ sul nervo. Questi acufeni possono essere equiparati a quelli dati dalla presenza di neurinoma dell’acustico (tumore benigno). I contatti abnormi tra le fibre nervose, provocati dalla compressione, si chiamano ‘sinapsi efaptiche’ e da queste si originano gli impulsi patologici interpretati dalla corteccia come acufene. Il conflitto determina anche sintomi da iperfunzione del nervo, tra cui la iperacusia,  cioè un udito esagerato ed assai sensibile, che  impedisce al paziente di udire normalmente. Il contatto anomalo col vaso, provoca alterazioni anatomiche di vario tipo a carico del nervo: effetto ‘bending’, cioè deformazione del suo decorso; effetto ‘stretching’, cioè stiramento delle sue fibre; effetto ‘grooving’,  cioe’ formazione di una incisura o deformazione della sua superficie ed altri. Se lo stato conflittuale viene risolto,il sintomo acufene e’ suscettibile di guarigione o remissione significativa.

Questo è ciò che si propone la Decompressione Vascolare microchirurgica.

Solo una alterazione dei potenziali evocati precoci del nervo, in assenza di tumore, è significativa per conflitto. Possono concomitare altri segni audiologici, tra cui l’ ipoacusia, nessuno dei quali ha tuttavia un valore di prova dell’esistenza di un conflitto. Vi possono essere segni di lesione della coclea, cioè dell'orecchio interno,associati o meno a quelli del nervo. 
Particolari metodiche di risonanza magnetica nucleare possono invece identificare la situazione di conflitto. Un solo segno audiologico, anche se non indicativo di lesione neurale, qualora corroborato dalla risonanza magnetica, pone l'indicazione alla microchirurgia. La decompressione microvascolare  interrompe la pulsazione abnorme del vaso contro le fibre del nervo. Lo spazio anatomico in cui si ritrova piu’ frequentemente il conflitto (in genere con l’arteria cerebellare media -A.I.C.A.- od un suo ramo), è lo spazio triangolare alla fuoriuscita dei nervi cocleo-vestibolare e facciale dal tronco encefalico, detto di Okamura e KuroKawa. A questo livello il nervo viene escluso e protetto dal vaso mediante interposizione di falde di Teflon morbido.

 

Risultati della decompressione.

Alcuni autori hanno  riportato un miglioramento dell'acufene, dopo decompressione, anche in soggetti già sofferenti di totale perdita dell'udito dal lato dell'acufene (Ko Y, Park CW). Autori giapponesi riportano una percentuale di completo successo del 65,5% dopo decompressione vascolare del nervo per acufene ribelle, arrivando al 94% se si ricomprendono i casi con riferita  significativa   attenuazione sintomatologia.                

Brackmann,Kesser e Day scrivono che l’83% dei pazienti da loro operati, quando specificatamente richiesti, sarebbero disponibili a ricorrere di nuovo alla chirurgia e si dichiarano soddisfatti dei risultati. 

In assenza di evidente conflitto vascolare, l’intervento al nervo uditivo consiste in una sua sezione totale, soprattutto nei casi con marcata perdita uditiva pre-operatoria. La neurotomia completa delle fibre cocleari (intervento di Pulec) sortisce un effetto sull’acufene, in termini di una sua completa risoluzione, nel 60%  deicasi.
Teoricamente,come stà anche mergendo dai lavori di qualora il paziente presenti ancora una funzione uditiva utilizzabile nel lato da operare, si può porre l'indicazione ad un intervento parziale sul nervo stesso, per cui si seziona solo una parte delle fibre cocleari, in base al pitch (frequenza principale) dell'acufene.

Vi è infatti una topografia delle fibre  lungo il decorso del nervo (vedasi Fig. 4. Secondo alcuni Autori, le frequenze acute sono trasportate alla PERIFERIA, le frequenze gravi viaggiano al CENTRO del nervo, le frequenze intermedie nelle fibre poste tra le prime e le seconde (Friede). La neurotomia del nervo uditivo, sortisce il miglior risultato quando l’acufene si origina nell’orecchio interno, ha cioè una origine periferica, provvedendosi con l’intervento all’interruzione del ‘filo’ che trasporta il tinnitus ai centri.
 

Follow-up

 

Nei casi operati, il paziente affronta un normale follow up postoperatorio, per poi rivalutare l’acufenometria ed altre prove audiologiche a distanza di mesi ed in modo seriato nel tempo. Un risultato definitivo può rilevarsi anche dopo sei mesi dall’intervento.

Nel tinnitus che non rientra nell’ambito di una alterazione del nervo, il o i trattamenti proposti devono essere prolungati, l’entità del sintomo regolarmente verificata, anche per oltre due anni.Il counseling o la terapia di condizionamento (TRT) richiedono questi tempi. Il P.te deve sempre essere rassicurato della natura benigna del suo acufene, specie se soggettivo e non legato a patologie dell’orecchio eliminabili anch’esse con terapia medica o chirurgica. La reattività psicologica del paziente acufenico al suo disturbo rappresenta l’aspetto che più necessita di supporto prolungato nel tempo.

I centri specializzati

Nelle strutture universitarie convenziante d anche in Cliniche private, dove siano attivi specialisti otoiatri ed otoneurologi, solitamente è anche presente un ambulatorio per gli acufeni. E’ meglio comunque affidarsi a personale che abbia una specifica competenza su questo tema, per un indirizzo diagnostico iniziale più efficace e per ottenere la terapia uni o multimodale richiesta.

 

 

Le Associazioni

Esistono Associazioni di pazienti affetti da acufene, che tengono riunioni,conferenze ed informano gli iscritti dei più recenti sviluppi della ricerca e della terapia del loro sintomo,contribuendo a non lasciare a sé l’iter, talvolta complesso e lungo, del loro trattamento globale e fornendo il necessario sostegno psicologico. Queste associazioni e la loro ubicazione,nonché modalità di iscrizione, sono inserite nella rete Web e facilmente reperibili.

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A cura del Prof. Angelo Gandolfi,

Docente di Neurochirurgia, Neurologia dei Nervi Cranici*, Chirurgia Otoneurologica*,  Università degli Studi di Parma e Università di Roma Campus Bio-Medico (Scuole di Specializzazione)*

Neurochirurgo ed Otoneurochirurgo presso il
Rome American Hospital (R.A.H.), Roma, Italia
Terapia Microchirurgica dei Conflitti Neurovascolari

Terapia Microchirurgia del Neurinoma dell’Acustico con preservazione dell’Udito, dei Meningiomi della Fossa Posteriore ed A.P.C. etc.

Coordinatore del Programma T.N.E.S. ‘Trigeminal Neuralgia Early Surgery’


 

Per contattare il Prof. Gandolfi>>[2] 

 

 

 


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